以縣域為單位，我國很多地方正在深化推進醫防融合工作，打破公共衛生和醫療服務條塊分割、脫節的局面，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移。 調查發現，湖南省在平江縣開展糖尿病等慢病醫防融合試點工作，全面提升基層慢病防控能力，通過醫保改革激發醫改活力，推行分級診療、推動優質醫療資源擴容下沉、做實醫防融合和加快學科建設等改革措施，平江縣實現“小病不出鄉，大病不出縣”的改革目標，對于縣域醫改具有一定借鑒意義。
“慢病專病門診”打通醫防融合最后一公里
在湖南省平江縣安定鎮衛生院，“90后”醫生盧鳳至正在給糖尿病患者進行健康管理咨詢，錄入糖尿病患者的最新隨訪信息。在電腦里，所有群眾的健康檔案一目了然。已在衛生院工作四年的她說：“我和家庭醫生團隊服務的轄區內，有幾千名高血壓和糖尿病患者。”
平江縣位于湘鄂贛三省交界處，總人口113萬，是人口大縣。平江縣副縣長潘如意介紹，2018年平江縣啟動新一輪綜合醫改工作，2019年被列為全國緊密型醫共體建設試點縣。近年來，平江縣以提升醫療服務能力、推行分級診療制度、改革醫保支付方式為主要抓手，以糖尿病為突破口，將全縣慢性病管理納入網格化管理服務內容，130個家庭醫生團隊深入群眾家中開展健康體檢和隨訪服務，推動了以治病為中心向以健康為中心的轉變。
平江縣衛生健康局局長熊昭明介紹，尿毒癥血液透析治療是平江縣醫保支付最多的單個病種，目前共有1250名血透病人，每年使用醫保基金超過1億元。糖尿病管理不到位導致腎衰，是血透病人多發的重要原因。在湘雅二醫院的幫扶下，由平江縣第一人民醫院成立糖尿病標準化防控中心，通過管理指南、人員考核、質量評價、監測評估、健康宣教“五統一”管理，促進預防與治療有機結合，實現了糖尿病的早發現、早預警和早干預。
目前，平江縣糖尿病標準化防控系統累計篩查174281人，篩查異常人數48045人，篩查異常比例27.57%，新發現糖尿病人1247人，糖尿病前期人群775人，由鄉鎮衛生院向縣級中心轉診164人，并同步開展糖尿病防控健康知識常態化面對面宣教服務。
平江縣第一人民醫院院長皮楊德告訴 ，現在初步形成了由縣級醫院、基層醫療衛生機構共同構成的糖尿病防控體系，基本實現“全人群、全因素、全生命周期”的區域糖尿病標準化防控措施全覆蓋。
得益于簽約家庭醫生，一位高血壓患者感觸頗深地說：“醫生手把手教我測量血壓、測血糖，叮囑我飲食注意事項，我現在血壓、血糖控制得不錯，健康狀況變好了。”
湖南省醫改辦常務副主任、省衛生健康委副主任龍開超說，湖南省以重大慢性病防治為重點，依托中南大學湘雅二醫院 “國家糖尿病標準化防控中心” (DPCC)專業的診療技術和先進的互聯網平臺，在平江縣建立了覆蓋縣鄉村醫療衛生機構的“糖尿病標準化防控”體系，開展糖尿病“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”防控試點，基層糖尿病防治能力全面提升，走出了一條“中心化管理、標準化防控”的慢性疾病專防專控模式，為全省醫改探索出了一條新路子，將穩步向全省推廣。
醫聯體助力分級診療
重塑就醫秩序
推動優質醫療資源下沉，實現資源共享是平江縣通過醫聯體建設推行的分級診療。平江縣以分級診療為最終目標導向，以提升能力、做實醫防融合為主要抓手，組建了三個緊密型醫共體。平江縣第一人民醫院與中南大學湘雅二醫院達成戰略合作，掛牌成立中南大學湘雅二醫院腫瘤中心平江病區；縣中醫醫院與省中醫藥大學附屬二醫院合作開辦中醫肛腸、中醫骨傷等五個科室，所有病區實現中醫藥全覆蓋。全縣24家鄉鎮衛生院均開設了中醫館，新增持續穩定的診療項目58個，90%完成標準化建設。
——醫聯體建設，為基層留下帶不走的醫療隊。熊昭明說，通過醫聯體、醫院合辦、科室共建等方式，四年來全縣共計引進省市三甲醫院專家教授228人，每周至少有10名以上專家在平江縣進行手術、坐診、查房、帶教。近4年惠及3.5萬人，減輕群眾直接醫療負擔3000余萬元。
體制的改革，正給基層帶來變化。如今，平江縣的老百姓花19元的掛號費就能預約中南大學湘雅二醫院腫瘤科的專家號。這是平江縣建設醫聯體后，優質醫療資源下沉的一項福利。“省了舟車勞頓，可以看省城的專家，也可以請他們做手術。”一位患者說。
皮楊德說，2016年7月平江縣第一人民醫院與中南大學湘雅二醫院簽訂合作共建協議，首先在腫瘤科、骨外科、婦科、普外科等多個專科進行深度幫扶。特別是腫瘤科，每周一至周五均有湘雅二醫院教授在醫院坐診、查房、專業授課，并下到鄉鎮衛生院進行業務指導。讓百姓能在家門口享受三甲醫院的優質醫療資源，同時也節約了醫保資金。
中南大學湘雅二醫院腫瘤科副主任高婭文教授說，湘雅二醫院專家到平江坐診、查房、義診、參與會診，使基層腫瘤患者在家門口享受高品質醫療服務。
授人以魚不如授人以漁。湘雅二醫院腫瘤科主任劉先領教授認為，健康幫扶要給基層留下一支不走的醫療隊。湘雅二醫院的專家團以講課、病例討論、教學查房、開展醫療新技術、科研指導等形式，幫助提升基層診療水平。湘雅二醫院還免費接受平江第一人民醫院的醫務人員進修學習，將幫扶形式由“輸血”變為“造血”。
皮楊德說，縣級醫院承擔的是承上啟下的重要作用。平江縣第一人民醫院采取長駐下沉幫扶、定期下沉執業帶教、短期下沉授課、輪流安排醫共體基層人員到縣級醫院進修學習等多種形式，重點幫扶漢昌三陽衛生院、安定鎮中心衛生院、二人民醫院、虹橋鎮中心衛生院，同時還定期下沉指導其他兩個醫共體重點鄉鎮衛生院醫防融合工作，取得成效。
——激發鄉村醫生的干事熱情，讓基層留人不再難。平江縣衛生健康局副局長李中元說，推行鄉村醫生跟班培訓制度，平江縣有計劃地安排260余名年輕村醫到中心衛生院跟班學習。通過人才支撐、能力提升，醫療業務得到發展，特別是鄉鎮衛生院納入財政全額預算后，基層醫療機構工資待遇基本保障，城鄉差別明顯縮小，過去鄉鎮衛生院人才“招不到、留不住”的矛盾得到緩解，鄉村醫生的能力和待遇也在逐年提高。
通過參與公共衛生和村民健康管理，鄉鎮衛生院的醫生們的薪酬待遇同過去相比也有上升。 在平江縣漢昌三陽衛生院采訪發現，醫生過去月收入2000多元左右，如今通過醫聯體單位幫扶，他們積極參與公共衛生服務和健康管理，月收入超過5000元。這一工作也逐漸吸引年輕醫生的加入。漢昌三陽衛生院新進眼科醫生魏麗萍是一名醫學碩士，她說：“這邊眼科病人多，我們有用武之地。”
潘如意說，平江縣出臺了分級診療實施細則，積極探索分級診療考核機制，激發醫療機構提升能力的內生動力，強化分級診療剛性責任約束。將分級診療宣傳引導工作納入家庭醫生團隊服務、網格化管理考核內容。通過幾年實踐，縣鄉醫療能力逐步提升、分級診療工作基礎逐步夯實。
通過醫保改革激發醫改活力提升群眾基層就醫信心
推進醫防融合，要充分發揮醫保支付“指揮棒”的作用。平江縣醫保局局長周陽波介紹，2018年6月，平江縣實施醫保資金由醫共體總額打包、結余留用、超支不補的醫保支付方式改革，主要通過推行分級診療、推動醫療資源下沉、做實醫防融合和加快學科建設等改革措施。
醫保部門積極發揮監管職能，確保基金合理使用。將醫保資金總額預付給醫共體，實行結余留用、合理超支分擔，積極探索按病種付費，按分級診療、醫防融合責任考核分值結算，倒逼醫療機構規范醫療行為、提升醫療能力、落實分級診療、推進醫防融合。
熊昭明說，群眾對家庭醫生團隊服務的信任度、對分級診療制度的認可度逐步提高，過去患病就醫選擇靠親友指引或直接到省市大醫院，如今患病就醫首先想到向家庭醫生咨詢，家庭醫生“導診”率達到60%以上，基層首診、上下轉診、急慢分治、上下聯動的合理就醫秩序正在逐步建立。基層醫療機構基本實現“治得好小病、管得住慢病、看得出大病、轉得了重病”的目標。
潘如意介紹，如今，平江縣大病不出縣、小病不出鄉的比例逐步提高。2017年全縣住院人次縣內接診比例82.62%、2020年提高到90.03%，2017年鄉鎮衛生院和村衛生室門急診人次占全縣醫療機構門急診人次的比例61.25%，2020年提高到68.50%。如今，醫療費用和醫保支付均連續多年不合理過快增長勢頭得到扭轉。2020年醫保結余1900萬元，全部按照改革要求作為醫院收入留給三個醫共體使用。
讓醫生跑、數據跑，患者少跑。平江縣在全省率先建設縣域“互聯網+醫療健康”項目，目前正在進行前期培訓，用戶已達到四萬余人。全面投入使用后，群眾在縣內各公立醫療機構就醫將逐步實現一部手機通辦所有業務，讓數據多跑路，讓群眾少跑腿，看病少花錢。據測算，僅醫學影像膠片一個單項，每年可為群眾節約300萬元以上。
“全民健康不是一般的宣傳號召，而是一個個實實在在的行動，是一個管長遠的工程，難以在短期內出政績，是一個需要久久為功真抓實干的民生工程。”湖南省衛生健康委體制改革處處長范珍賢說。
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