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        2017年9月29日1時12分，開灤（集團）有限責任公司唐山礦業(yè)分公司（以下簡稱唐山礦業(yè)分公司）井上一號井絞車房地下室發(fā)生一起機電事故，死亡1人。直接經(jīng)濟損失73.796萬元。
       事故發(fā)生后，開灤（集團）有限責任公司唐山礦業(yè)分公司按照規(guī)定程序和時限，向河北煤礦安全監(jiān)察局冀東監(jiān)察分局、唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等有關部門報告了事故。
       接報后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）的規(guī)定，河北煤礦安全監(jiān)察局冀東監(jiān)察分局會同唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、唐山市監(jiān)察局、唐山市公安局開灤公安分局、唐山市總工會等部門有關人員及時趕赴事故現(xiàn)場，成立了事故調(diào)查組，同時邀請了唐山市人民檢察院派人參加了事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施�，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
       一、事故單位概況
       （一）開灤（集團）有限責任公司概況
       開灤（集團）有限責任公司前身是開灤礦務局，始建于1878年，是國有重點煤炭企業(yè)，隸屬于河北省國有資產(chǎn)管理委員會管理。目前公司核定生產(chǎn)能力為7200萬噸/年，在冊職工近6.8萬人，資產(chǎn)總額逾八百億元，是國有特大型企業(yè)。公司下屬七個二級煤炭生產(chǎn)分公司，即開灤能源化工股份有限公司、開灤集團煤業(yè)分公司、開灤集團蔚州礦業(yè)有限責任公司、開灤集團內(nèi)蒙古公司、開灤集團新疆公司、開灤集團承德興隆礦業(yè)有限責任公司、開灤礦業(yè)工程公司。其中開灤集團煤業(yè)分公司下屬有包括唐山礦業(yè)分公司在內(nèi)的5個生產(chǎn)礦井。
       （二）唐山礦業(yè)分公司概況
       唐山礦業(yè)分公司始建于1878年，1881年投產(chǎn)，礦井設計生產(chǎn)能力為300萬噸/年，2010年礦井核定生產(chǎn)能力為420萬噸/年。位于河北省唐山市，地理座標為東經(jīng)118°13′16″，北緯  39°37′16″，交通發(fā)達，沿京山鐵路向東138km到秦皇島，向西南125km到天津，向西北262km至北京。井田共有八個可采煤層，其中5、8、9煤層全井田范圍可采，局部可采煤層有6煤層、11煤層、12₁煤層、12₂煤層及14煤層。煤種為肥煤。煤塵具有爆炸性，爆炸指數(shù)51.09%；煤層屬于自燃煤層，自然發(fā)火期10個月； 礦井為高瓦斯礦井。
       唐山礦業(yè)分公司為立井、多水平區(qū)段石門開拓方式。采煤方法主要是走向長壁綜合機械化采煤法和走向長壁放頂煤綜合機械化采煤法�，F(xiàn)有四個綜采區(qū)、四個掘進區(qū)、一個開拓區(qū)、一個準備區(qū)、井運區(qū)、機電科等生產(chǎn)一線單位，員工6090人。
       機電科下設四個隊，分別是運行一隊、運行二隊、運行三隊和供電隊。運行一隊負責包括一號井在內(nèi)的6個立井提升和三條膠帶輸送機的運轉、檢修、維修工作。
唐山礦業(yè)分公司依法取得了各種證照。采礦許可證號為：1000000120010，有效期至2031年1月；安全生產(chǎn)許可證號為：（冀）MK安許證字 [2007]0005，有效期至2019年11月1日；礦長鄭友剛安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號為：130402196803172414，有效期至2018年10月7日；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊號為：130200300006015。
唐山礦業(yè)分公司礦級領導均經(jīng)過了安全資格培訓，取得了安全資格證書；礦井設有安全管理部和專職安全副經(jīng)理，另外還設有專職礦山救護中隊，車輛、設備、人員配備齊全。
       （三）事故地點概況
       本次事故發(fā)生在井上一號井絞車房地下室。
       一號井開鑿于1878年10月。經(jīng)過數(shù)次改造，目前一號井采用2-4-2型提升機，提升形式為單繩纏繞式，采用雙機拖動，電機為YBR610-12（1000kW）和YBR560-12（500kW）型共兩臺。該井上井口標高+26.9米，下井口標高-477.4米，提升深度543米，最大提升速度8米/秒，采用JG-9型箕斗，主要擔負9水平的原煤提升任務。
        一號井絞車房分為地面一層和地下室一層，每層面積約400平方米。地面主要有提升機司機操作室、提升機系統(tǒng)、電控箱等，電控箱主要有定子高壓柜、轉子高壓柜、進線總柜、電壓互感器柜、變壓器柜、電機控制柜；地下室主要布置有變壓器室、電抗器室、變流柜、高壓換向器柜、工控機操作臺、信號控制箱、PLC柜、調(diào)節(jié)柜、低壓柜等。
         二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
        （一）事故發(fā)生經(jīng)過
        2017年9月28日22時，機電科運行一隊出勤共22人，班長張志鵬主持召開班前會。首先進行了職工安全確認，宣講安全教育材料，然后講了兩點班遇到的問題和十點班注意事項；最后按照崗位進行了分工，其中：安排提升機司機陳文印和劉慶負責一號井絞車提升工作，維修電工顧鵬負責井上各處維修工作。
        陳文印和劉慶到達一號井絞車房接班后，二人查驗了車房的各部位運轉情況，試驗了松繩及過卷保護，然后開始提升，提升了2次后，未發(fā)現(xiàn)異常情況，就進入了正常提升狀態(tài)，陳文印和劉慶輪換操作。
        9月29日0時開始由陳文印負責操作。0時35分，北勾箕斗正常卸載后交替提升時，信號指令發(fā)出提升機主令控制器顯示沒電，液壓系統(tǒng)正常，由于沒有電力拖動，導致南勾重箕斗下滑，已經(jīng)卸載的北勾箕斗上升后過卷，過卷保護動作，安全回路進行了安全制動，隨后陳文印就聯(lián)系上、下把勾工申請信號作廢，并搬動北勾過卷保護返回開關，申請重發(fā)信號，啟動安全回路，手動提升，嘗試了三次主令控制器仍然沒電。
        0時40分，陳文印打電話通知當班維修電工顧鵬，隨后向礦調(diào)度室進行了匯報，此時下井口信號把勾工已經(jīng)向運行一隊值班班長張志鵬進行了匯報，張志鵬接到匯報后，也電話通知顧鵬去現(xiàn)場進行處理。0時50分，顧鵬進入一號井絞車房，在操作室向陳文印了解了故障情況，隨后去地下室進行查看，10分鐘后顧鵬返回操作室，申請再試一次，主令控制器還是沒電。1時02分47秒，顧鵬將此故障情況電話匯報電工班副班長田野。1時07分34秒，顧鵬與田野通話結束后，顧鵬跟司機說再到地下室去看看，隨后再次去往地下室。
        顧鵬進入地下室后，打開高壓換向器柜柜門，未進行驗電、放電的情況下，去查看高壓真空接觸器情況時，突然發(fā)出“砰”的一聲，地下室及絞車房內(nèi)全部停電，此時是1時12分。
        （二）事故救援情況
        聽到響聲后，劉慶立即去地下室查看，發(fā)現(xiàn)高壓換向器柜處有火光，隨即用放在一旁的滅火器將火滅掉，看到是顧鵬身上著火了，此時顧鵬已經(jīng)觸電，右手抽搐，劉慶立即跑回提升機操作室告訴陳文印顧鵬觸電了，陳文印立即向公司調(diào)度室進行了匯報。
        公司調(diào)度室接到匯報后，立即啟動應急預案，通知公司救護隊和開灤總醫(yī)院組織事故救援，并將事故情況通知了公司有關領導。
        1時20分，田野到達一號井絞車房，詢問情況后向機電科調(diào)度站申請停掉一號井絞車房的所有高壓。
        1時30分，機電科技術組長宋朝瑞和機電科運行一隊班長張志鵬到達一號井絞車房。田野穿戴個體高壓防護用品與宋朝瑞一起到地下室驗電，驗電放電后，田野將顧鵬拉離高壓換向器柜，隨后田野、宋朝瑞、劉慶和張志鵬4人將顧鵬從地下室抬到一號井絞車房外等候救護隊。
        1時35分，救護隊和開灤總醫(yī)院救護車先后到達現(xiàn)場，采取心肺復蘇等急救措施。1時57分，將顧鵬送到開灤總醫(yī)院。2時50分，顧鵬經(jīng)搶救無效死亡。
        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
        （一）人員傷亡情況
        事故造成一人（顧鵬）死亡。
        （二）直接經(jīng)濟損失
        本次事故共造成直接經(jīng)濟損失73.796萬元。其中：一次性工亡補助金67.232萬元，喪葬補助金2.849萬元，處理事故的事務性費用3.5萬元，現(xiàn)場搶救費用0.085萬元。
        四、生產(chǎn)安全事故應急處置評估
        唐山礦業(yè)分公司“9.29”事故發(fā)生后，公司啟動了應急預案，通知了公司救護隊組織救援，同時向公司有關領導進行了匯報。公司主要負責人接到事故匯報后及時向有關部門報告了事故。
        在本次事故救援過程中，現(xiàn)場人員處置得當，救護隊出動迅速、及時，應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防范次生事故等措施落實到位。
        本次救援體現(xiàn)了唐山礦業(yè)分公司應急管理執(zhí)行得力。
        五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
       （一）事故原因
        1.直接原因
        顧鵬在一號井絞車房地下室查找電氣故障過程中，觸碰高壓真空接觸器帶電部位觸電致死。
       2.間接原因
       （1）現(xiàn)場人員違章作業(yè)。未穿戴個體高壓防護用品，未按規(guī)定停電、驗電、放電，擅自打開高壓換向器柜查看高壓真空接觸器，造成事故。
       （2）現(xiàn)場安全管理工作有漏洞。對一號井絞車房維修工作重視不夠，安全工作布置不到位，簡單上傳下達；高壓設備安全管理不到位，高壓換向器柜柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作；現(xiàn)場檢修工作質(zhì)量差，高壓換向器柜柜門閉鎖失效；安全監(jiān)督檢查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在問題。
       （3）隱患排查治理工作不到位。開展安全大檢查活動至事故發(fā)生，未能發(fā)現(xiàn)高壓換向器柜柜門閉鎖失效和柜門鑰匙長期懸掛于設備上的安全隱患，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作，埋下了事故隱患。
       （4）安全教育工作不到位。員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力差，員工違章作業(yè)；煤礦事故案例警示教育未取到實質(zhì)作用，員工未吸取開灤集團內(nèi)部同類事故教訓。
       （二）事故性質(zhì)
       經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因的調(diào)查分析，認定此事故是一起責任事故。
       六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
       通過對事故的調(diào)查分析，事故調(diào)查組提出如下責任認定和處理建議：
       （一）對事故有關責任人員的責任認定及處理建議
       1.顧鵬，群眾，唐山礦業(yè)分公司機電科運行一隊維修電工，負責十點班井上部位電氣設備維修工作。違章作業(yè)，未穿戴個體高壓防護用品，未按規(guī)定停電、驗電、放電，擅自打開高壓換向器柜，查看高壓真空接觸器，造成事故。是事故的直接責任者。鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。
       2.張志鵬，群眾，唐山礦業(yè)分公司機電科運行一隊安全班長，運行一隊夜班值班員，負責當班安全和指揮調(diào)度工作。對一號井絞車房維修工作重視不夠，安全工作布置不到位，簡單上傳下達，致使電工單人檢查維修高壓電氣設備。對事故的發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分，并由唐山礦業(yè)分公司免去班長職務。
       3.王雪峰，群眾，唐山礦業(yè)分公司機電科運行一隊安全副隊長，負責運行一隊安全管理工作。對高壓設備安全管理不到位，高壓換向器柜柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作。對事故的發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分。 
       4.趙洪波，群眾，唐山礦業(yè)分公司機電科運行一隊副隊長，負責本單位電氣設備檢修管理工作。對現(xiàn)場檢修工作質(zhì)量管理不到位，現(xiàn)場檢修工作質(zhì)量差，高壓換向器柜柜門閉鎖失效。對事故的發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
       5.孫永賀，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電科運行一隊隊長，負責運行一隊全面管理工作，是運行一隊安全第一責任人。安全管理工作有漏洞，隱患排查治理不徹底，開展安全大檢查活動至事故發(fā)生，未能發(fā)現(xiàn)高壓換向器柜柜門閉鎖失效和柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作等隱患。對事故的發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分。
       6.龐大軍，中共黨員，運行一隊黨支部書記，負責運行一隊員工安全教育工作。對本隊員工安全教育工作不到位，致使員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力差，違章作業(yè)造成事故；煤礦事故案例警示教育未取到實質(zhì)作用，員工未吸取開灤集團內(nèi)部同類事故教訓。對事故的發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
       7.趙永生，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電科生產(chǎn)副科長，主管運行一隊安全生產(chǎn)管理工作。對運行一隊安全生產(chǎn)工作管理不到位，致使運行一隊存在對一號井絞車房維修工作重視不夠、高壓設備安全管理不到位、現(xiàn)場檢修工作質(zhì)量差等隱患。對事故的發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分。
       8.馬洪鈞，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電科安全副科長，負責本單位安全管理工作。安全管理工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)運行一隊存在的高壓換向器柜柜門閉鎖失效、柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作的隱患。對事故的發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。 
       9.劉保東，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電科科長，負責機電科全面工作，是機電科安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理工作不到位，對運行一隊存在的現(xiàn)場安全管理工作有漏洞、隱患排查治理工作不到位等問題失察。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的相關規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
       10.唐景功，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電科黨總支書記，負責機電科員工安全教育工作。安全教育工作不到位，致使員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力差，違章作業(yè)造成事故；煤礦事故案例警示教育未取到實質(zhì)作用，員工未吸取開灤集團內(nèi)部同類事故教訓。對事故的發(fā)生負主要領導責任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的相關規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
       11.楊樹野，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司安全管理部安管員，負責機電運輸安全檢查工作。安全檢查工作不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)運行一隊存在的高壓換向器柜柜門閉鎖失效、柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作等隱患。對本次事故的發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政記過處分。
       12.馬熙琳，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司安全管理部主管副部長，負責機電運輸、開拓的安全檢查工作。對安全檢查工作管理不力，致使沒有及時發(fā)現(xiàn)運行一隊存在的高壓換向器柜柜門閉鎖失效、柜門鑰匙長期懸掛于設備上，致使檢修人員隨時可以打開柜門進行操作等隱患。對本次事故的發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予行政警告處分。
       13.孫永軍，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司機電副經(jīng)理，負責公司機電管理工作。對機電科安全工作管理不力，致使機電科安全管理工作不到位，對運行一隊存在的現(xiàn)場安全管理工作有漏洞、隱患排查治理工作不到位等問題失察。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項和《河北省煤礦較大及以下生產(chǎn)安全事故責任追究辦法》第七條之規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的相關規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
       14.鄭友剛，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司經(jīng)理。負責公司全面管理工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對安全生產(chǎn)工作領導不力。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第（一）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分，并處上一年年收入30%的罰款。
       15.劉興軍，中共黨員，唐山礦業(yè)分公司黨委書記。負責公司安全宣傳教育工作。按照 “黨政同責、一崗雙責”原則，與公司經(jīng)理共同承擔安全生產(chǎn)領導責任，履行安全生產(chǎn)職責。對安全管理工作及各級安全管理人員的履職情況監(jiān)督檢查不力。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第（一）項之規(guī)定，建議給予行政降級處分，并處上一年年收入30%的罰款。
       （二）對事故責任單位實施行政處罰的建議
       唐山礦業(yè)分公司發(fā)生一起死亡1人的責任事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議對該公司處50萬元的罰款。
        七、事故防范和整改措施
       （一）唐山礦業(yè)分公司要深刻吸取事故教訓，立即開展安全隱患排查治理和安全大檢查活動，特別要加強對機電科的立井提升方面安全檢查工作，堵塞現(xiàn)場安全管理漏洞，確保安全生產(chǎn)。
       （二）強化現(xiàn)場安全管理。加強班隊長的培訓，提高現(xiàn)場管理人員的履職能力，把好現(xiàn)場每個工作環(huán)節(jié)的安全確認關；進一步提高設備檢修質(zhì)量，明確責任分工，確保設備正常運行；完善機電設備管理和操作制度，制定高壓設備停送電具體管理辦法，杜絕違章操作高壓設備現(xiàn)象；采取有效措施，切實防范和杜絕由于誤操作造成事故的現(xiàn)象。
       （三）強化現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作。進一步細化機電運輸安全檢查周期和檢查范圍，及時發(fā)現(xiàn)和處理違章作業(yè)行為；進一步完善機電科的各項安全管理制度和崗位責任制，確保各級管理人員履職盡責，有效防范各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生。
        （四）要加大對員工的安全教育力度。深入開展事故案例警示教育活動，全面提高員工安全意識和危險預知、危害辨識能力，充分發(fā)揮現(xiàn)場作業(yè)人員的自主保安和相互保安作用，確保安全生產(chǎn)。
       附件：
       1.傷亡人員登記表

姓名	性別	年齡	文化 程度	籍貫	入礦時間	工種	安全教育	傷害程度	受傷 部位	死亡原因
顧鵬	男	47	�？�	江蘇吳縣	1990年9月	維修電工	三大規(guī)程	死亡	電擊	電擊

       2.唐山礦業(yè)分公司“9.29”機電事故現(xiàn)場示意圖。
       3.唐山市公安局物證鑒定所法醫(yī)病理鑒定書（冀唐公物鑒法病字[2017]430號）。
       4.唐山礦業(yè)分公司“9.29”機電事故調(diào)查組成員名單及簽字。