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河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井
“3·29”一般頂板事故調查報告
2024年3月29日4時許，冀中能源股份有限公司葛泉礦東井（以下簡稱葛泉礦東井）1277運料巷發生一起一般頂板事故，造成2人遇難，直接經濟損失256.66萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，4月1日經與邢臺市人民政府函商，成立由國家礦山安全監察局河北局牽頭，邢臺市人民政府、應急管理局、公安局、總工會等單位參加的事故調查組，邀請省應急管理廳配合開展調查，邀請邢臺市監察機關介入。 事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過調閱資料、人員問詢、現場勘查，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失等，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。 經調查認定，河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井“3•29”一般頂板事故是一起企業安全管理不到位，現場違章指揮、違章作業而導致的生產安全責任事故。 一、事故基本情況 （一）葛泉礦東井及相關單位概況 1.冀中股份公司基本情況 冀中能源股份有限公司，統一社會信用代碼911300007183116254。公司前身為河北金牛能源股份有限公司，是經原國家經貿委和中國證監會批準，獨家發起以募集方式設立的股份有限公司。 2024年3月，組織對葛泉礦東井進行安全風險分析研判，研判出重大安全風險3條，下達了預警信息。2024年3月，組織對葛泉礦東井進行安全檢查，發現問題17條，下達了現場檢查意見書。 2.葛泉礦基本情況 葛泉礦位于邢臺市沙河市，隸屬于冀中能源股份有限公司，為國有重點煤礦，設計生產能力60萬噸/年，核定生產能力95萬噸/年。井工開采，屬低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃，水文地質類型復雜。礦井證照齊全有效，采礦許可證：C1000002010041120063045，有效期至2030年8月1日；安全生產許可證：（冀）MK安許證字〔2009〕0627，有效期至2025年11月28日；營業執照：91130500731396707J，有效期為長期有效。 2023年12月，葛泉礦印發東井安全風險辨識評估報告，辨識出1277運料巷、切眼掘進期遇到地質構造間可能存在頂板冒落的風險。 3.葛泉礦東井基本情況 葛泉礦東井位于河北省沙河市十里亭鎮，隸屬于冀中能源股份有限公司葛泉礦，國有重點煤礦，與葛泉礦共用采礦證，有單獨的安全生產許可證、營業執照，生產系統獨立。2004年3月開工建設，2007年2月正式投產，設計生產能力為30萬t/a，2014年12月核定生產能力為90萬t/a，事故發生時處于生產狀態。 （1）證照情況 采礦許可證號為C1000002010041120063045，有效期為2010年4月23日至2030年8月1日；安全生產許可證號為（冀）MK安許證字〔2010〕0628，有效期為2022年11月03日至2025年12月31日；企業統一社會信用代碼為911305827941885500，長期有效；井長張建鋒，安全生產知識和管理能力考核合格證證號為140104197008111332，有效期為2022年8月6日至2025年8月5日。 （2）礦井開采條件 目前主要開采7#、9#煤層，7#煤層在9#煤層上方，兩個煤層垂直距離平均約35m，水文地質類型為復雜型，低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，7#煤層為Ⅲ類不易自燃煤層、9#煤層為Ⅱ類自燃煤層。 （3）開拓部署及生產系統 開拓方式為立井單水平上下山開采。目前有作業地點的采區有東二、東三右翼兩個采區。東二采區為生產采區，有12914綜采、1298準備、1296回撤三個回采工作面和1277運料巷、12912運輸巷、12912運料巷三個掘進工作面（見圖1）。 （4）內設機構情況 配備有井長、總工程師和分管安全、生產、機電等副井長，設有生產科、技術科、地測防治水科、安檢科等科室，設有綜放隊、薄煤隊、機掘隊、開拓區等生產單位。 （二）葛泉礦東井安全管理情況 事故發生在1277運料巷掘進工作面迎頭，距開口位置485m。 1.1277工作面情況 1277工作面設計為東井第五個7#煤工作面，位于大油村向斜構造的軸部，位于東二右翼運輸巷右側，下方35m為9#煤1298準備工作面，東北至7#煤可采邊界線。工作面沿煤層走向布置，兩巷均沿煤層底板掘進。走向長度250m、傾斜長170m，擬采用綜采開采方法，頂板管理為全部垮落法。1277工作面平均煤厚1.4m，煤層傾角6°-19°，直接頂為泥質粉砂巖，厚度4.7m左右;老頂為粉砂巖，厚度8.9m左右;底板為粉砂巖，厚度5m左右（見圖2）。 事故發生時，1277工作面僅有運料巷在施工作業，運輸巷和切眼尚未開口施工。
2.1277運料巷情況
1277運料巷為1277工作面回采巷道，擔負工作面回采期間 
圖1 葛泉礦東井東二采區巷道布置示意圖
圖2 1277工作面地層綜合柱狀圖
通風、行人、物料運輸等任務，于2023年11月14日開口施工，使用綜掘機掘進，四六制作業，總施工量520m，已施工485米。巷道規格為4.0×2.6m（寬×高），斷面呈矩形，頂板永久支護采用“螺紋鋼錨桿+錨網+鋼筋梯子梁+錨索+槽鋼錨索梁”聯合支護，兩幫永久支護采用“圓鋼錨桿+菱形金屬網”支護。錨索梁設計為順巷“邁步式”布置，掘進過程中遇頂板松軟、破碎時改為“三排五花”支護方式，遇斷層影響頂板破碎嚴重時錨索梁布置方式改為“桁架支護”。
2024年3月28日晚班(18:00-24:00)，1277運料巷掘進工作面迎頭左幫遇見一條走向50°、傾角50°、落差2.4m的正斷層，左幫煤層消失，右幫正常，頂板稍有破碎。（見圖3）。 （三）事故發生經過 2024年3月29日0時30分許，夜班人員申曉坡、郝立科、劉偉雄到達1277運料巷迎頭，發現錨網支護跟頭，最前端兩根 錨索（槽鋼、托盤尚未安裝）距迎頭約為1.3m。郝立科操作掘進機進尺，割完第一排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄進行了錨桿、錨網支護，未打錨索鉆孔，此時已具備施工錨索梁的條件，申曉波安排繼續割煤進尺。割完第二排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄先施工右邊第二根頂錨桿，施工完成后，頂板碎渣下壓錨網，第三根頂錨桿無法正常施工，申曉坡安排郝立科將一圓木豎放在綜掘機截割部上面，自己操作綜掘機抬起截割部頂住錨網作為臨時支護。 4時許，申曉坡從綜掘機司機位置挪到截割部電機上，郝立科在截割部右后方操作鉆機、劉偉雄配合打第三根頂錨桿。突然，頂板冒落，郝立科立即從綜掘機右側通道跳出冒落區，申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋（見圖4）。 （四）事故現場情況 經勘查，1277運料巷迎頭頂板冒落長約3.5m，寬約4m，高約3m，支護采用φ17.8×6000mm錨索配合長2m的12#槽鋼順巷“三排五花”布置，最后一組槽鋼錨索梁前端距迎頭約3.45m（見圖5）。 （五）人員傷亡和直接經濟損失情況 事故造成2人遇難（見表1），直接經濟損失256.66萬元，其中：人身傷亡后所支付的費用210.495萬元，善后處理費用29.507萬元，財產損失價值16.655萬元。
表1 事故遇難人員名單
 （一）事故信息接報及響應情況 事故發生后，東井調度臺值班員王森皓4時42分接到匯報，5時10分通知正在石家莊參加全國礦山企業落實安全生產主體 
圖3 葛泉礦東井“3·29”事故地點示意圖
圖4 事故現場示意圖
圖5 葛泉礦東井“3·29”事故發生時1277運料巷迎頭支護平面
責任視頻培訓班的東井負責人張建鋒；5時54分，葛泉礦東井將事故信息上報至邢臺市應急管理局；6時03分，葛泉礦將事故信息上報至國家礦山安全監察局河北局；6時07分，邢臺市應急管理局將事故信息上報至國家礦山安全監察局河北局。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，郝立科跳出冒落區向外跑，遇到正往外取錨桿錨網的陳英（走到綜掘機履帶處），兩人一起往外跑了大約30米，停住扭頭往回看，沒有發現申曉坡和劉偉雄，折返回到工作面迎頭，發現迎頭頂板冒落但右幫還有空隙，兩人立即一起搬移渣塊搜索尋找申曉坡和劉偉雄，并呼喊兩人的名字，沒有得到回應。搜救過程中，頂板又發生冒落，兩人趕緊又撤出，再回到工作面迎頭，發現落石堵住了右幫空隙，郝立科讓陳英搜救，自己到后方的電話處向工區值班人員靳力濤進行了匯報，要求派人救援，掛斷電話就向巷道外找人救援。靳力濤4時30分許接到匯報，緊接著又打電話核實，核實后，向機掘隊區長、書記和東井調度臺電話匯報。東井調度臺值班員王森皓4時42分接到電話匯報后，安排井下綜放隊、開拓區人員立即前去救援，之后，通知東井礦領導并向葛泉礦調度臺匯報。葛泉礦啟動應急救援預案，成立事故搶險救援現場指揮部，統籌協調技術支持組、搶險救災組、醫療救護組等10個工作組迅速開展工作，同時協調調動冀中股份救護中隊、國家礦山應急救援峰峰隊實施救援。
（三）醫療救治和善后情況
——————30日18時50分許，被困兩人先后升井，送至華北醫療健康集團邢臺總醫院搶救，經醫院確認，兩人均院前死亡，已無生命體征。葛泉礦東井對遇難者家屬進行了安撫，妥善處理善后工作。 （四）事故應急處置評估 事故發生后，國家礦山安全監察局河北局、河北省應急管理廳、邢臺市人民政府及市應急管理局等到現場指導救援，葛泉礦立即啟動應急救援預案，成立了事故搶險救援現場指揮部，協調救護隊開展工作，被困人員得到及時搶救。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 1277運料巷掘進工作面受斷層影響頂板破碎，施工過程中未采取加強支護措施，盲目施工，違章指揮、違章作業，頂板冒落，作業人員申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋窒息死亡。 （二）間接原因分析 1.違章指揮、違章作業。當班班長在未按照作業規程要求施工錨索和使用臨時支護情況下組織人員掘進施工，不安排專人觀山情況下組織進行頂板錨桿支護，空頂作業。其他人員盲目聽從指揮，冒險作業。 2.現場安全管理不到位。機掘隊跟班人員明知1277運料巷遇到斷層未到現場進行安全檢查；礦井帶班領導到1277運料巷觀測斷層，未在現場對過斷層情況進行現場監督；未有效監督機掘隊落實作業規程和安全技術措施。 3.安全風險管控和隱患排查不到位。1277運料巷掘進工作面作業規程未將過斷層破碎帶可能出現片幫、冒頂作為安全風險辨識評估；隱患排查時未發現1277運料巷未按照作業規程規定使用機載式臨時支護。 4.技術管理不到位。未嚴格執行1277運料巷過斷層施工安全技術措施，頂板破碎時未做到縮短錨桿間排距、鋼絞線配合槽鋼垂巷布置及錨桿索支護不能滿足要求時補加工字鋼或π型鋼棚子補強支護等要求。 5.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識差，按章作業觀念淡薄，發現頂板破碎后未嚴格按照措施施工；3月27日，機掘隊組織了以頂板管理規定為主要內容的安全培訓教育，到課率為94%，未到人員未再組織學習。 6.上級公司監督管理不到位。冀中能源股份有限公司日常檢查時，未發現1277運料巷未按照規定使用機載式臨時支護；未指導葛泉礦東井將1277運料巷過斷層破碎帶作為安全風險進行辨識等。 四、對有關責任人員和責任單位的處理建議 （一）事故責任人認定及處理建議 事故共對14名相關責任人員提出處理建議。其中葛泉礦東井井長、黨總支書記、安全副井長、生產副井長等11人分別給予黨政紀處分、行政罰款、暫停或撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證；對葛泉礦礦長、黨委書記等2人分別給予黨政紀處分、行政罰款；對冀中能源股份有限公司1人給予組織處理。 （二）事故責任單位的處理建議 1.葛泉礦東井主體責任不落實，安全風險管控和隱患排查不到位，教育培訓不到位，現場安全管理不嚴，對此次事故發生負有責任，違反了《安全生產法》第四條{1}、第十六條{2}的規定，建議依據《安全生產法》第一百一十四條{3}的規定給予95萬元的行政罰款。 2.冀中能源股份有限公司安全監督管理不到位，對此次事故發生負有責任，建議其向冀中能源集團作出深刻書面檢查。 五、事故主要教訓 （一）企業安全意識樹立不牢固 葛泉礦東井未將過斷層破碎帶做為重大風險進行管控；礦領導得知1277運料巷遇到斷層后，未積極響應，督促作業人員落實作業規程和安全技術措施。暴露出礦領導干部未牢固樹立安全生產觀念，心存僥幸心理，沒有堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條紅線。 {1}《安全生產法》第四條:生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。 {2}《安全生產法》第十六條:國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故責任單位和責任人員的法律責任。 {3}《安全生產法》第一百一十四條:發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
（二）企業主體責任落實不到位
現場人員違章指揮、違章作業，安全管理人員未盡到監督指導職責，安全教育培訓存在欠缺。暴露出葛泉礦東井在落實安全生產主體責任方面還有差距，安全生產第一意識還不夠強，主要負責人履行第一責任人責任還不到位。 （三）隱患排查流于形式 當班安全檢查未發現掘進過斷層應當加強頂板支護的問題，跟班區長未及時到1277運料巷迎頭對上一班施工情況進行安全質量評估，帶班礦領導對1277運料巷進行巡查但未有效督促作業人員落實安全技術措施。暴露出葛泉礦東井各級安全檢查人員隱患排查不扎實，流于形式。 （四）安全生產教育培訓有差距 現場作業人員安全意識薄弱，過斷層期間，班長組織在未按照安全技術措施要求支護情況下掘進作業，其他人員未拒絕違章指揮，違章作業。暴露出葛泉礦東井在教育培訓方面還有差距，沒有使職工安全意識得到真正提高。 六、事故整改和防范措施 （一）嚴格落實安全生產決策部署 深入吸取事故教訓，嚴格貫徹兩辦意見、八項硬措施、治本攻堅三年行動等國家決策部署，強化安全生產主體責任的履行，進一步樹牢安全生產意識,統籌好安全與發展的關系，堅持人民至上、生命至上，切實把保護礦工生命安全放在首位。 （二）加強頂板管理工作 嚴格作業規程和安全技術措施編制、審核工作，充分考慮采掘工作面圍巖狀況、力學性質等因素，確定合理的支護方式和支護參數，特別是錨桿、錨索長度參數的確定，提高支護可靠性。在遇頂板破碎、淋水區，過斷層、老空區、高應力區、煤體松軟破碎段等特殊地段,應當根據實際情況采取超前治理措施。強化施工質量管理，確保工程質量達到支護設計與技術措施的要求。 （三）加強隱蔽致災因素普查 提升采掘工作面隱蔽致災因素普查質量，查明掘進巷道及周邊地質構造、巖漿巖體、陷落柱、煤層及其頂底板巖性、煤(巖）與瓦斯(二氧化碳）突出危險區、受水威脅區、技術邊界、采空區、地質鉆孔等情況，為風險防控、重大災害治理等相應措施的制定和落實提供技術支撐和時間保障。 （四）加強安全技術管理 掘進工作面要積極應用錨桿、錨網、錨噴、錨索等支護工藝，尤其在構造帶、松軟巖層、松軟煤層中掘進時應積極采用“噴注漿+錨桿+錨索+鋼筋網+鋼梁”等聯合支護方式加強頂板支護。掘進工作面必須采用在線礦壓監測系統，設置臨界值及預警值。 （五）加強安全教育培訓 進一步強化從業人員安全培訓，切實提升從業人員自�；ケ�、現場安全風險管控、隱患排查治理、應急處置的意識和能力。進一步加強基層班組建設，積極推廣“崗位明白卡”，規范井下作業程序和行為，提升職工安全風險防范處置能力，切實履行安全生產職責，杜絕違章指揮、違章作業。
冀中能源股份有限公司葛泉礦東井
“3·29”一般頂板事故調查組 2024年5月27日 作者:王為強 (責任編輯：信息) 點擊: 次 |
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